Quyền lợi khi tham gia bhyt đủ 5 năm liên tục

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Như vậy, để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 3 điều kiện:

- Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện tại là 2.340.000 đồng/tháng).

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Lưu ý: khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người tham gia BHYT sẽ không phải tiếp tục áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch. 

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

1/ Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

2/ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 2,34 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 2,34 triệu đồng = 14,4 triệu đồng.

3/ Khám, chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh. Vì vậy, khi đi khám chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ, đảm bảo quyền lợi cho mình.

Các ví dụ:

Ví dụ 1 - Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: 

Anh A đi khám bệnh đúng tuyến và dùng thẻ BHYT theo hộ gia đình (thẻ BHYT theo hộ gia đình được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh cùng chi trả 20%). Thẻ BHYT của anh A thời điểm đủ 05 năm liên tục là 01/01/2024. Từ tháng 7/2024 đến 9/2024, anh A khám chữa bệnh hết 20 triệu đồng (20 triệu đồng này chính là 20% chi phí khám chữa bệnh anh A cùng chi trả).

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 2,34 triệu đồng/tháng, thì số tiền cùng chi trả trong năm 2024 phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở = 6 x 2,34 triệu đồng = 14,4 triệu đồng. Vậy 20% cùng chi trả của anh A là 20 triệu đồng, lớn hơn 14,4 triệu đồng, đã vượt 6 tháng lương cơ sở.

Anh A đã đủ 3 điều kiện: khám chữa bệnh đúng tuyến, thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, anh A đủ điều kiện để được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và được thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở là 5,06 triệu đồng và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh hết năm 2024.

Ví dụ 2  - Trường hợp không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: 

Chị B đi khám bệnh đúng tuyến và dùng thẻ BHYT theo hộ gia đình (thẻ BHYT theo hộ gia đình được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh cùng chi trả 20%). Thẻ BHYT của chị B thời điểm đủ 05 năm liên tục là 01/01/2022. Từ tháng 8/2024 đến 10/2024, chị B khám chữa bệnh hết 12 triệu đồng (12 triệu đồng này chính là 20% chị B cùng chi trả).

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 2,34 triệu đồng/tháng, thì số tiền cùng chi trả trong năm 2024 phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở = 6 x 2,34 triệu đồng = 14,4 triệu đồng.

Vậy 20% cùng chi trả của chị B là 12 triệu đồng, thấp hơn 14,4 triệu đồng, chị B chưa đủ điều kiện được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Trường hợp của chị B sẽ tiếp tục khám chữa bệnh trong năm 2024 đến khi nào vượt 14,4 triệu đồng, sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, sau đó sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đến hết năm 2024.

Nguồn: Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam